Veillez compléter les informations administratives suivantes



Veillez compléter les informations administratives suivantes


Notez votre sourire de 0 à 10:

Notez votre mastication de 0 à 10:


Comment avez-vous connu la clinique ?

Êtes-vous intéressés par ?







Vous souhaitez :





Questionnaire Financier


Êtes vous assurés ?



- Avez-vous une idée du cout du traitement ?




- Avez-vous prévu un budget pour ce traitement ?





Questionnaire médical


Questionnaire Dentaire


Est-ce que tous les soins de caries sont terminées ?

Avez-vous des sensibilités dentaires ?


Grignez-vous les dents la nuit ?

Vos gencives saignent-elles lors du brossage ?


Avez-vous déjà bénéficié d’un traitement orthodontique?

Avez-vous des douleurs dentaires ?

Questionnaire Dentaire


Respirez-vous par la bouche, par exemple «en dormant» ?

Quand vous mangez, vos dents s’emboitent ?


Présentez-vous une affection ORL reconnue ?

Souffrez-vous de craquement ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires ?


Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

Date de votre dernier détartrage ?

Questionnaire Médical Géneral


Problémes sanguins ?
(hémophilie, sang clair, anémie..)

Troubles cardiaques ?

Etes-vous diabétiques ?

Etes-vous sujet des réaction allergiques?
(Rhumes des foins, Urticaire, Latex, Allergies …)

Vérification des réponses